Kontaminasi Sampel Darah

Satu sampel tiba di makmal anda. Ia ambil oleh staf yang berkelayakan , semestinya ia mempunyai kualiti yang baik, bukan? Tetapi beberapa faktor perlu diambil kira. Selain memastikan prestasi  dan keupayaan instrumen untuk menjalankan analisis, MLT juga perlu melihat  kepada faktor spesimen yang perlu dikompromi.

Malangnya , integriti sampel boleh dipertikai dalam beberapa cara yang tidak begitu jelas . Ini termasuk sampel diambil pada suhu yang tidak betul , dimana ianya tidak sesuai untuk ujian yang diperlukan, atau sampel " tercemar " dengan sesuatu yang boleh mengganggu ujian tertentu. Walaupun ianya jarang dibincangkan, dua daripada jenis pencemaran yang lebih biasa ditemui ialah pencemaran melibatkan ethylenediaminetetraacetic acid (EDTA) dan pencemaran cecair intravena (IV).

EDTA

EDTA adalah antikoagulan yang biasa digunakan dalam ujian makmal. EDTA digunakan untuk ujian-ujian yang khusus ke atas sampel tersebut. EDTA selalunya digunakan sebagai antikoagulan pilihan untuk ujian hematologi. Ia ditambahkankan ke dalam tiub sampel semasa proses pengambilan darah. Pencemaran boleh berlaku jika darah tidak dipindah menurut susunan tiub yang betul (tiub dengan tambahan antikoagulan disediakan sebelum tiub serum ), jika sampel dengan antikoagulan tertuang ke dalam jenis tiub yang berbeza, atau jika jarum digunakan untuk memindahkan sampel antara jenis tiub yang berbeza ianya akan tercemar dengan antikoagulan tersebut.  Tiada petunjuk visual bahawa sampel yang dibawa ke makmal telah terkontaminasi dengan EDTA, yang boleh menjejaskan keputusan makmal. Ini bermakna bahawa MLT mestilah pandai atau berpengalaman dalam mentafsir petunjuk yang menunjukkan kemungkinan pencemaran EDTA berlaku.

Kehadiran EDTA boleh menjejaskan beberapa analisa kimia , menyebabkan sama ada bacaan meningkat atau menurun. Kalium boleh meningkat dengan kehadiran EDTA , kerana komposisi ion kalium pada struktur fomula EDTA (K2 atau K3EDTA ). EDTA bertindak sebagai satu antikoagulan yang mengikat ion kalsium, oleh itu ia akan menjejaskan paras kalsium jika sampel tercemar. Ion lain juga terikat bersama EDTA , termasuk magnesium , zink dan besi , oleh itu penurunan bacaan terhadap ujian melibatkan unsur-unsur ion ini dapat diperhatikan. EDTA juga boleh mengurangkan aktiviti enzim seperti alkaline phosphatase alkali atau creatine kinase , disebabkan ikatan terbentuk daripada kofaktor yang diperlukan.

Mengalpasti Pencemaran Sampel.

Cara yang paling biasa untuk mengenal pasti pencemaran sampel adalah dengan mengenali corak analisa / keputusan ujian normal yang dapat menunjukkan kehadirannya. Analisa Kalium dan Kalsium banyak diuji dalam ujian rutin. Oleh itu, kedua-dua keputusan sering terdapat di dalam spesimen yang sama. Satu corak hyperkalemia dengan hypocalcemia yang melampau harus mencetuskan persoalan berkaitan pencemaran EDTA. Di samping itu, kehadiran hypomagenesemia , hypozincemia dan penurunan aktiviti alkaline phosphatase juga boleh menguatkan syak wasangka ini. Walaupun ini adalah sebahagian daripada analisa kimia yang terjejas oleh pencemaran EDTA, beberapa keputusan ujian lain juga boleh dipengaruhi oleh kehadiran EDTA.

Andaian kesan pencemaran EDTA hanya dibuat jika keputusan yang tidak normal diperolehi, sebaliknya sukar untuk mengenal pasti kesan pencemaran jika keputusan ujian yang diperolehi adalah dalam julat yang normal. Sebagai contoh , peningkatan kalium akibat pencemaran K2EDTA dalam pesakit hypokalemic yang meningkatkan paras kalium mereka kepada normal. Pada kes ini, perhatian yang klinikal yang berkaitan dengan analytes lain, seperti kalsium dan magnesium , boleh memberikan penunjuk kehadiran EDTA.

Kontaminasi oleh cecair IV (IV fluid)

Satu lagi sumber pencemaran sampel darah makmal adalah kehadiran cecair IV. Ini boleh berlaku apabila sampel diambil dari “IV line”garis tanpa membuang darah pada aliran yang awal, atau mengambil dari venipuncture langsung di bahagian atas tapak IV.

 Analisa kimia tertentu dalam darah boleh terjejas dengan kandungan cecair IV. Sebagai contoh , klorida, kalium dan glukosa yang terkandung dalam cecair IV akan meningkatkan kandungannya dalam analisa darah. Jika sampel yang telah dicairkan dengan jumlah yang agak besar dengan cecair IV, banyak perubahan secara keseluruhan dalam keputusan analisa kimia mungkin berlaku. Kebanyakan nilai analisa akan menurun pada masa yang sama , termasuk elektrolit dan kepekatan protein.

Bahan-bahan Cemar lain.

EDTA dan cecair IV adalah hanya dua contoh bahan cemar yang boleh memberi kesan kepada keputusan makmal . Contoh lain termasuk antikoagulan tambahan, seperti citrat atau heparin, yang boleh mengganggu ujian makmal tertentu.

Selain mengenalpasti corak umum analisa kimia dalam sampel yang terjejas , langkah-langkah lain yang boleh digunakan untuk membantu mengenal pasti kemungkinan sampel tercemar, seperti “delta check”, peraturan middleware, atau perbandingan dengan ujian tambahan dijalankan serentak pada spesimen tambahan. Meskipun tiada tanda-tanda sampel tercemar di makmal, MLT perlu sentiasa berwaspada dengan corak analisa yang ekstrem yang mungkin akibat pencemaran sampel. Ini membantu memastikan bahawa semua sampel mempunyai kualiti yang tinggi dan hanya keputusan yang tepat yang dilaporkan.

LEFT SHIFT

LEFT SHIFT 

 

Istilah " left shift " bermakna populasi beberapa sel-sel "beralih" ke arah prekursor belum matang (bermaksud bahawa terdapat lebih prekursor belum matang daripada yang biasa anda lihat). Jika anda lihat siri neutrophil, sebagai contoh. Dalam darah normal, hampir kesemua neutrofil adalah matang (bersegmen). Dalam " left shift ", anda dapat lihat neutrofil yang matang tetapi juga neutrofil yang tidak matang (band, metamyelocytes, myelocytes, dll). Lihat gambar " left shift ", di atas: kebanyakan sel-sel tidak matang.

Rajah : Diagram "Left Shift"

Istilah " left shift " adalah merujuk kepada siri neutrophil. Ianya mula digunakan dahulu apabila pengiraan sel-sel dilakukan secara manual. Kedudukan sel-sel yang paling matang (neutrophil bersegmen) diletakkan untuk butang yang paling kanan, sel-sel kurang matang (myeloblasts) telah diletakkan kepada butang yang paling kiri, dan peringkat sel-sel yang lain terletak diantaranya. Dalam PBF darah yang normal, hampir semua neutrofil terletak di bawah butang paling kanan dalam pengiraan, tetapi kadang-kadang terdapat juga precursor yang awal (contohnya, myelocytes, metamyelocytes, atau promyelocytes). Dalam keadaan ini, sel-sel telah "shifted" ke arah kiri.

Bagi kebanyakan kes, apabila terdapat situasi " left shift ", selalunya pesakit mempunyai jangkitan bakteria. Kadang-kadang " left shift "  juga berlaku apabila terdapat keradangan atau nekrosis.

Berhati-hati, jika anda melihat “nucleated RBC” bersama keadaan " left shift ". Ini dipanggil tindak balas leukoerythroblastotic, ia mungkin menunjukkan masalah yang lebih serius. Kadang-kadang, satu tindak balas leukoerythroblastotic adalah psikologic. Jika hemoglobin adalah sangat rendah (untuk apa jua sebab - kekurangan zat besi yang teruk, kehilangan darah secara besar-besaran), sum-sum tulang akan cuba sedaya upaya untuk menghasilkan sel-sel merah baru dan menghantar mereka keluar ke dalam salur darah secepat mungkin. Keperluan mendesak ini kadang-kadang menyebabkan beberapa prekursor sel darah merah (nucleated RBC) terlepas dari sum-sum tulang. Dan ia juga mula membiarkan prekursor neutrophil (metamyelocytes, myelocytes, promyelocytes) dikeluarkan. Ini adalah tindak balas yang normal kepada kes  anemia yang teruk.

Tindak balas leukoerythroblastotic juga berlaku jika sumsum penuh dengan sesuatu selain tisu hematopoietik - sebagai contoh, carcinoma, atau leukemia - maka sel-sel hematopoietik tidak akan mempunyai ruang yang cukup untuk matang secara sempurna. Sel-sel ini akan keluar meninggalkan sum-sum sebelum mereka matang, dan anda akan melihat kedua-dua sel “nucleated RBC” dan prekursor neutrophil dalam darah. Ini bukanlah sesuatu yang baik..

Figure 1: Haematopoiesis cell development pathways.

Salah satu cara untuk menentukan sama ada tindak balas leukoerythroblastotic  membimbangkan adalah dengan melihat hemoglobin. Jika kandunga hemoglobin adalah sangat rendah (katakan, di bawah 6), maka tindak balas leukoerythroblastotic mungkin adalah secara fisiologi. Walau bagaimanapun, jika hemoglobin adalah normal, atau hanya sedikit menurun, maka tidak ada sebab untuk pesakit untuk mempunyai reaksi leukoerythroblastotic, dan anda perlu lebih memahami apakah penyebabnya

STUDY SLIDE 6 (july)

Question : The blood film of an apparently healthy female aged 20 years who attended a health screening centre where she was found to have a palpable spleen. Hb = 13.7g/dl.‚ red cells 7.21x10^12/l‚ MCV 61.7fl.

Answer : The red cell indices are consistent with a thalassaemia trait. From the Hb and red cell count you will have determined that the MCH is 19pg‚ and this value x100 divided by the MCV gives the MCHC‚ approximately 31g/dl. The red cells are small‚ and in the film many of them show punctate basophilia (Basophilic stippling aka Punctate basophilia refers to an observation found when observing a blood smear in which erythrocytes display small dots at the periphery. These dots are the visualization of ribosomes and can often be found in the peripheral blood smear, even in some normal individuals). The usual explanation of such findings is a thalassaemia. At this age further investigation into the type of thalassaemia may be required and consideration given to future genetic implications.

STUDY SLIDE 5 (JULY)

Question : Comment upon this blood film of a male patient aged 21 years‚ who complains of an acutely swollen and painful knee joint following a recent accident. Hb = 12.3g/dl.‚ red cells 3.76x10^9‚ white cells 140x10^9/l.‚ platelets 737x10^9.

Answer: There are many neutrophils and granulocyte precursors. The latter are mostly myelocytes but there are a few earlier forms‚ which have a high nuclear to cytoplasmic ratio and even at this magnification show prominent nucleoli. This is an example of chronic myeloid leukaemia presenting at an atypically early age. The red cells are not well shown in this picture but you can calculate the MCH

CHEMISTRY : APAKAH "DELTA CHECKS"

DELTA CHECKS

Perbezaan antara keputusan makmal pesakit terkini berbanding dengan keputusan terdahulu yang mana keputusan melebihi paras yang ditetapkan adalah rujuk sebagai delta check. Delta check  disiasat/dikenalpasti secara internal untuk mengenalpasti masalah: 
1) mislabeling, 
2) kesilapan kerani / taip
3) kemungkina kesilapan analisis.
Dalam masa yang sama , panggilan kepada physician atau nurse bertugas perlu dibuat oleh MLT untuk menyiasat kemungkinan kesilapan pre-analytical seperti: 
1) spesimens diambil dari IV lines, 
2) mislabeling, 
3) perubahan sebanar keadaan pesakit.
Pada lapuran makmal pesakit akan dinyatakan tindakan yang telah dilakukan dan spesimen telah diulang kajian sebelum verifikasi. Contoh delta varian ujian chemistry. 

Chemistry (serum)

Albumin	2.0 g/dl
Bilirubin	2.0 mg/dl
*BUN	25 mg/dl
Calcium (Ca)	3.0 mg/dl
Carbon Dioxide	15 mEq/L
Chloride (Cl)	15 mEq/L
*Creatinine	10 mg/dl
Magnesium	2.0 mEq/L
Osmolality	20 mOsm/kg
Potassium (K)	2.5 mEq/L
Sodium (Na)	15 mEq/L
Total Protein	2.0 gm/dl
**Uric Acid	2.0 mg/dl

* Non-Renal
** Non-Heme/Onc

“Autoverification” Keputusan Makmal Klinikal - Apa pendapat anda?

Isu-isu keselamatan pesakit telah menjadi tumpuan masyarakat perubatan . Adakakh Ralat pada keputusa disebabkan oleh kesilapan Manusia. Bagi sebahagian, masyarakat makmal perubatan penyelidukan telah dilakukan untuk mencari jalan cara-cara untuk mengurangkan kesilapan yang dilakukan di dalam makmal.

Salah satu pendekatan ke arah memperbaiki keadaan ini adalah dengan cara mengurangkan penglibatan manusia dalam proses menjalankan ujian dan lebih memilih untuk melakukan kaedah automasi. Bagi hospital atau makmal komersial  yang komprehensif di mana kadar pemprosesan tinggi dan memerlukan pengesahan keputusan ujian yang cepat, autoverification adalah menjadi sebahagian daripada operasi. Dalam makmal yang lebih kecil, autoverification mungkin merupakan langkah pertama yang penting untuk mengurangkan kesilapan manusia dalam laporan keputusan ujian. 

STUDY SLIDE 4 (JULY)

Question : Comment on this blood film from an elderly male complaining of undue tiredness.

Answer : "The red cells are hypochromic and microcytic. One cell stands out as larger than the others and is stained a ""slate"" blue colour‚ i.e. shows polychromasia‚ the hallmark of a newly released red cell. Iron deficiency anaemia is commonly a symptom of chronic blood loss and this cause always requires consideration before any other. Young red cells inappropriately but universally referred to as reticulocytes complete their maturation in the hours following release into the circulation. There is loss of residual cytoplasmic RNA and consequently loss of basophilic staining. The remains of organelles are removed and the cell membranes are remodelled by the spleen‚ with some decrease in cell size."

TEKNOLOGI : Bio-Rad Melancarkan The Geenius™ HIV 1/2 Confirmatory System

HERCULES, CA – April 26, 2013 — Bio-Rad Laboratories, Inc. (NYSE: BIO and BIOb),  sebuah syarikat multinational pengeluar dan pengedar produk “life science research” dan “clinical diagnostics”, mengumumkan pelancaran produk “ Geenius™ HIV 1/2 Confirmatory” untuk pasaran antarabangsa.

Geenius™ HIV 1/2 Confirmatory adalah satu sistem yang lengkap menggabungkan ujian HIV-1 and HIV-2 confirmation dan perbezaan dalam serum, plasma atau darah bersama dengan kaedah bacaan automasi dan penterjemahan keputusan yang lengkap - semua dilakukan dalamasa kurang 30 minit.

Faedah

Gabungan dan ujian yang cepat

Pengesahan dan perbezaan  HIV dalamasa kurang 30 minit.

3 jenis sampel (serum, plasma, darah)

Software yang mudah digunakan

Saringan sepenuhnya

 

*tidak perlu bergantung kepada kaedah WESTERN BLOT untuk "HIV confirmatiom".